Cancer pelvien

Cancer de l’endomètre

Le cancer de l’endomètre est le cancer gynécologique très   fréquent, se situant au 5e rang des cancers chez la femme en termes d’incidence. Ce cancer survient généralement après la ménopause. L’âge moyen des patientes lors du diagnostic se situe à 68 ans. Les principaux facteurs de risque du cancer de l’endomètre sont l’obésité, le diabète et le traitement par Tamoxifène.

  • Diagnostic du cancer de l’endomètre

Le diagnostic de cancer de l’endomètre est suspecté devant des saignements vaginaux après la ménopause, après exclusion d’une pathologie du col par un examen gynécologique. Une exploration échographique pelvienne  est alors indiquée pour rechercher une hypertrophie endométriale. Celle-ci impose une étude histologique de l’endomètre par biopsie.

L’Hystéroscopie diagnostique constitue l’examen majeur nécessaire à la visualisation de la cavité utérine. Au cours de cette hystéroscopie diagnostique une biopsie pourra être réalisée. Le diagnostic anatomopathologique de cancer de l’endomètre doit précéder le bilan d’extension et la prise en charge thérapeutique.

Le cancer de l’endomètre est le plus souvent un cancer de la femme ménopausée, ce qui explique que tout saignement survenant après la ménopause est suspect et doit entraîner une exploration.

L’IRM est surtout indiquée dans le bilan d’extension avant la chirurgie car elle permet d’apprécier l’envahissement en profondeur et une éventuelle atteinte ganglionnaire. Cette valeur pronostique est essentielle car elle permet d’adapter le traitement (chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie).

  • Traitement du cancer de l’endomètre

Le traitement chirurgical de référence comporte une hystérectomie avec annexectomie bilatérale par cœlioscopie ou par laparotomie si le volume utérin est trop important. Une lymphadénectomie (curage ganglionnaire) est le plus souvent indiquée, il sera pelvien et dans certains cas lombo-aortique.

Une radiothérapie ainsi qu’une curiethérapie peuvent être indiquées en fonction du stade de la maladie, déterminé par les résultats post-opératoires.

Une chimiothérapie est plus rarement réalisée et concerne essentiellement les patientes atteintes de métastases à distance ou de carcinose péritonéale.

Tout dossier est actuellement discuté  en RCP (Réunion de Concertation Pluridisciplinaire) avec des chirurgiens, des oncologues (radiothérapeutes, chimiothérapeutes)  permettant ainsi une prise en charge adaptée, consensuelle et conforme aux recommandations des sociétés savantes.

Cancer du col de l’utérus

90 % des cancers de l’utérus sont liés à une infection à HPV (Human papillomavirus) et pourraient être dépistés et évités par une surveillance régulière et attentive (Frottis cervico vaginal et colposcopie). . Les souches 16 et 18 du virus sont responsables de 70% des cancers épidermoïdes du col utérin (forme la plus fréquente).

Cependant une infection à HPV n’est pas synonyme de cancer du col surtout chez la femme jeune car celui-ci comme tout virus peut disparaitre spontanément : UNE INFECTION n’est pas UNE LÉSION.

La vaccination contre le virus HPV doit être proposée systématiquement chez toutes les jeunes filles pour faire disparaitre les cancers du col.

  • Dépistage du cancer du col de l’utérus et des dysplasies du col

Le cancer du col de l’utérus est le deuxième cancer le plus fréquent chez la femme et qui pourrait être éradiqué par une bonne prévention .Des frottis régulièrement effectués et la recherche du papillomavirus (HPV) permettent de traiter des lésions débutantes (Dysplasies, lésions intra épithéliales)  par une chirurgie peu invasive (conisation ou ablation d’une petite portion du col cervical).

La colposcopie est un examen de grande valeur permettant de repérer ces lésions cervicales sous fort grossissement afin de les biopsier.

  • Diagnostic Cancer du col utérin

Le cancer du col peut être découvert lors d’une consultation gynécologique classique et d’un frottis cervico-vaginal. D’autre part le cancer du col peut être responsable de saignements provoqués (rapports sexuels). Après le diagnostic, un bilan complet est nécessaire afin de déterminer l’importance de la maladie et d’en définir la meilleure stratégie thérapeutique.

La majorité des cancers du col sont très sensibles aux rayons (radiothérapie). Dans de nombreux cas le traitement comportera l’association radio-chimiothérapie et chirurgie (hystérectomie et curage ganglionnaire).

  • Traitement du cancer du col de l’utérus

Le cancer du col de l’utérus a une extension locale en première intention et son traitement est essentiellement chirurgical complété par et/ou une curiethérapie (radiothérapie locale du vagin et des paramètres), une radiothérapie, une chimiothérapie.

Le plus souvent, le geste chirurgical sera complet associant une hystérectomie, une ablation des annexes,  et un curage ganglionnaire complet (pelvien et lombo aortique).

Tout dossier est actuellement discuté en RCP (Réunion de Concertation Pluridisciplinaire) avec des chirurgiens, des oncologues (radiothérapeutes, chimiothérapeutes), des psychologues  permettant ainsi une prise en charge adaptée et consensuelle.

Tumeurs de l’ovaire

  • Origine

Les tumeurs de l’ovaire peuvent être bénignes (kystes fonctionnelle, kystes endométriosiques…) ou malignes (cancer de l’ovaire). Il s’agit dans tous les cas d’une anomalie de la croissance du tissu ovarien.

  • Circonstance de découverte

Le volume de la tumeur ovarienne est variable en fonction de son origine. Ainsi il peut exister des douleurs pelviennes fluctuantes diffuses ou aigue en cas de complication, une hémorragie génitale, une augmentation du volume de l’abdomen, des problèmes intestinaux et urinaires, une fatigue. La découverte peut être réalisée lors d’un examen systématique, lors d’une échographie, lors d’une grossesse.

  • Bilan

Après un examen clinique complet une échographie sera réalisée, complété par un scanner et une IRM si nécessaire. La difficulté réside sur le fait que l’origine maligne ou bénigne est difficile à préciser lors des examens de radiologie. Une exérèse est le plus souvent nécessaire. Les kystes bénins fonctionnels sont typiques et peuvent bénéficier d’une simple surveillance avec un contrôle échographique à 3 mois.

  • Traitement des tumeurs bénignes

Kystectomie (ablation du kyste avec conservation de l’ovaire)

L’ovariectomie (ablation de l’ovaire) : le plus souvent par cœlioscopie.

  • Traitement des tumeurs malignes

Le cancer de l’ovaire représente la première cause des décès parmi les tumeurs malignes du l’appareil génital pelvien. L’extension anatomique et les voies de diffusion intra abdominale expliquent par ailleurs la gravité de ce cancer et son diagnostic souvent tardif expliquant  son pronostic redoutable.

Les facteurs de risque sont encore mal connus. L’utilisation de contraceptifs oraux semble diminuer le risque de cancer de l’ovaire.

Toute lésion ovarienne suspecte doit  bénéficier d’un bilan d’extension complet avant l’intervention chirurgicale qui va permettre  également de stadifier la tumeur.

Si l’échographie permet de faire un diagnostic, elle ne pourra à elle seule permettre de déterminer l’extension de cette tumeur qui est intrapéritonéale (dans la cavité abdominale) et de juger de l’atteinte ganglionnaire.

L’IRM permet de nous donner une appréciation de cette extension qui sera réévaluée par l’intervention réalisée le plus souvent par cœlioscopie.

Seules les tumeurs limitées, de bas grade histologique et chez les femmes jeunes pourront bénéficier d’un geste chirurgical limité tel que l’ablation de l’annexe (trompe +ovaire) d’un seul côté pour préserver la fertilité de la patiente.

Le plus souvent le geste chirurgical sera complet associant une hystérectomie, une ablation des annexes, une omentectomie (ablation de l’épiploon) et un curage ganglionnaire complet (pelvien et lombo aortique). L’association de la chirurgie et de la chimiothérapie est essentielle, et peut se faire dans les deux sens avant ou après. Cette décision est prise en fonction du cas lors d’une réunion de Concertation Pluridisciplinaire entre chirurgien et oncologues.

  • Cancer Borderline de l’ovaire

Les cancers Border Line de l’ovaire sont des formes très particulières des cancers de l’ovaire car ils n’atteignent pas en profondeur le tissu ovarien et ont donc un bon pronostic.

Il s’agit le plus souvent de découverte  anatomo- pathologique à la suite de l’ablation d’un kyste ou d’un ovaire non suspect avant l’intervention.

Si le geste chirurgical peut être conservateur chez la femme jeune dont on veut préserver la fertilité, il faudra néanmoins être prudent dans les cas contraires et envisager une intervention plus radicale (hystérectomie +annexectomie +omentectomie)