Hystéroscopie

L’hystéroscopie consiste à introduire dans l’utérus un tout petit endoscope très fin qui permet de regarder à l’intérieur du col et de la cavité utérine.

Cet examen, lorsqu’il est réalisé dans le seul but de « regarder », peut se faire sans aucune anesthésie car il est indolore, on parle alors d’hystéroscopie diagnostique.

Lorsque l’on découvre une anomalie de la cavité utérine et qu’il y a besoin d’un geste chirurgical afin de corriger cette anomalie, on parlera, alors, d’hystéroscopie opératoire: celle-ci nécessitera soit une anesthésie locale, soit une anesthésie générale voire pour certains locorégionale (péridurale ou rachianesthésie).

Hystéroscopie diagnostique

L’Hystéroscopie dite diagnostique consiste à introduire dans l’utérus un tout petit endoscope très fin qui permet de regarder l’intérieur du col puis de la cavité utérine.

Elle doit être réalisée entre le 5e et le 14e jour du cycle, afin :

• D’une part que les règles soient terminées (pour mieux voir),
• D’autre part que l’on soit sûr de l’absence de grossesse (donc avant l’ovulation), sauf chez les patientes qui prennent un traitement qui bloque le cycle et pour les patientes ménopausées.

Cet examen est indolore et ne nécessite aucune prémédication, ni aucune préparation particulière.

Les suites de l’hystéroscopie sont en général indolores, parfois un très léger saignement peut survenir pendant quelques heures.

On utilisera cette méthode d’investigation chaque fois que l’on veut contrôler visuellement la cavité utérine :

• En cas de stérilité ou infertilité : afin de vérifier que rien ne gêne l’implantation d’un embryon,
• Dans le bilan des (PMA) Procréations Médicalement Assistées (FIV, inséminations, dons d’ovocytes…) dans le même but, vérifier qu’aucune lésion n’interfère avec la nidation de l’embryon comme par exemple une infection ou inflammation de la muqueuse, seulement visible en hystéroscopie,
• En cas d’échographie pelvienne anormale afin de conforter les anomalies vues en échographie et juger de la nécessité ou non de réaliser un geste opératoire,
• Dans le bilan des saignements anormaux : saignement entres les règles (métrorragies) ou règles abondantes (ménorragies) pour vérifier la présence ou non de « polypes » ou de « fibromes », d’une anomalie de l’endomètre (muqueuse (sorte de moquette) qui recouvre l’intérieur de la cavité),
• Dans le bilan des saignements après la ménopause afin d’éliminer un éventuel cancer, ou d’une lésion précancéreuse.
• Après une hystérographie anormale qui monterait une anomalie de la cavité,

• Dans le bilan des synéchies (accolements de la muqueuse de l’utérus) qui participent à une infertilité,
• Dans le bilan des malformations utérines : comme par exemple, les cloisons utérines qui séparent la cavité en deux plus petites cornes,
• En cas de stérilet déplacé ou sans fil visible, afin de le retrouver et de le retirer, le cas échéant (en consultation, sans voir recours à une anesthésie générale),
• En cas de polype de l’utérus pour vérifier sa position et sa nature,
• En contrôle après intervention chirurgicale de l’utérus, afin de vérifier que la cavité est bien restituée, « en bon état », c’est un contrôle de la bonne cicatrisation.
• Dans le bilan des fausses couches spontanées lorsqu’elles se répètent, afin de vérifier qu’il n’existe pas une cause intra utérine à ces fausses couches (comme par exemple un fibrome) ou une conséquence de ces fausses couches sur la cavité (rétention de fragments de placenta, synéchies…) qui peuvent la rendre impropre à une future nidation (risque de récidive de fausse couche).

Hystéroscopie opératoire

L’hystéroscopie opératoire consiste à « opérer » dans l’utérus en contrôlant les gestes du chirurgien par une vision directe dans la cavité grâce à une caméra endoscopique reliée à l’ hystéroscope.

L’hystéroscopie opératoire est réalisée en ambulatoire : c’est-à-dire que l’on n’est hospitalisée que quelques heures et que l’on rentre chez soi le soir même (sauf exceptions liées : à l’état général (maladies chroniques ou invalidantes), à une distance importante de son domicile, à l’absence de personne accompagnante…).

L’intervention est réalisée au bloc opératoire dans un établissement de soins le plus souvent sous une anesthésie générale légère (sans intubation, ni ventilation assistée) ou bien une anesthésie locale pure (infiltration du col avec de la xylocaïne), plus rarement une anesthésie locorégionale (péridurale ou rachi anesthésie),

Les suites opératoires sont en général très simples: quelques saignements et peu ou pas de douleurs.

Cette intervention est donc indiquée chaque fois qu’il sera nécessaire et possible de corriger certaines anomalies par voie interne (c’est à dire par les voies naturelles sans « ouvrir ») comme :

• Les polypes : Il s’agit d’une petite excroissance de la muqueuse de l’utérus que l’on appelle l’endomètre, sa taille peut être variable de quelques millimètres à plusieurs centimètres.

En général ces lésions sont responsables de saignements qui surviennent en dehors des règles (les métrorragies), Ils peuvent également participer à une éventuelle infertilité lorsqu’ils sont volumineux ou lorsqu’ils sont placés dans une zone de l’utérus où se produit l’implantation de l’embryon (dans le fond de la cavité).

Ils peuvent très rarement dégénérer (devenir cancéreux), sauf en période péri ou post ménopausique où il convient de les vérifier plus précisément par une analyse histologique.

• Myome ou « fibromyome » ou encore « léiomyome », connu encore sous le nom du « fibrome » est une tumeur bénigne faite de la prolifération de cellules musculaires issues de la paroi de l’utérus, cela à -un peu- la consistance d’une balle de golf mais de taille très variable depuis celle d’un petit pois à celle d’une balle de tennis voire plus rarement plus volumineuses encore (pamplemousse ou plus)

Les fibromes ou myomes sont toujours bénins mais il convient de s’assurer de l’absence de lésion associée qui pourrait être de nature maligne surtout après la ménopause.

Un myome est une tumeur musculaire bénigne de l’utérus qui peut être responsable de douleurs, de saignements ou de difficultés pour tomber enceinte

Si le fibrome ou myome pousse dans l’intérieur de la cavité utérine on dit qu’il est sous muqueux, il est alors accessible par hystéroscopie et il est donc aussi possible de le retirer par voie naturelle.

• Les synéchies : Il s’agit d’un accolement des 2 faces de l’utérus, normalement l’utérus est comme une cavité creuse revêtue d’une muqueuse (sorte de moquette qui la tapisse) et qui évite qu’une face ne s’accole à l’autre. Si la muqueuse s’abîme et disparaît alors les 2 faces de la cavité peuvent se coller l’une à l’autre et de ce fait diminuer la taille de la cavité ce qui peut compromettre l’implantation et le déroulement d’une grossesse. Dans les formes très étendues elles peuvent même retentir sur le volume des règles qui sont alors absentes.

Cette situation peut donc se produire soit après une altération de la muqueuse secondaire à une fausse couche, une intervention sur l’utérus ou après une infection telle que la tuberculose génitale.

Les synéchies sont traitées au mieux par hystéroscopie en sectionnant les ponts fibreux accolés d’une manière précise sous contrôle de la vue.

• L’endomètrectomie : cette intervention consiste à retirer l’endomètre c’est-à-dire la muqueuse (sorte de moquette) qui tapisse l’intérieur de l’utérus) pour diminuer les saignements au cours des règles (en cas de règles hémorragiques ou très longues (encore appelées ménorragies).

L’ endometrectomie est envisageable chaque fois que les règles sont trop importantes et que le traitement médical a été insuffisant, c’est en quelque sorte une alternative intéressante à l’hystérectomie car cette intervention se passe en ambulatoire avec simplement quelques heures d’hospitalisation et une possibilité de reprise des activités professionnelles dès le lendemain, à condition bien sûr qu’il n’y ait plus aucun désir de grossesse car cette intervention en retirant l’endomètre diminue la fertilité.

L’intervention se déroule comme toutes les hystéroscopies opératoires sous anesthésie générale. Les suites ne sont pas douloureuses, mais sont en général marquées par quelques saignements mineurs.

• Le retrait d’un stérilet : parfois après la pose d’un stérilet, on ne retrouve plus les fils sur le col.

En effet, habituellement les fils sont laissés en dehors du col afin de pouvoir les saisir et retirer le stérilet si besoin notamment pour le changer après quelques années.

Mais parfois avec le temps le stérilet se déplace ou remonte dans la cavité utérine et les fils ne sont plus vus ou enroulés plus haut, il n’est donc pas possible de le retirer facilement car les fils ne sont plus accessibles.

Grâce à l’hystéroscopie il est possible de se faufiler dans le col, puis dans la cavité utérine et de visualiser le stérilet et son fil, ainsi de le saisir, de l’abaisser et de retirer le dispositif intra-utérin (DIU ou stérilet) sans aucune anesthésie car l’endoscopie est indolore.

• Ligature de trompes ou stérilisation tubaire :Lorsque le couple ne désire plus d’enfant, alors que les méthodes traditionnelles comme la pilule ou les stérilets, sont mal tolérées ou contre-indiquées, il est possible à la stérilisation tubaire, c’est-à-dire à la « ligature » des trompes.

Cette intervention consiste à « boucher » les trompes dites de Fallope afin d’éviter que les spermatozoïdes ne rencontrent les ovules et ne donnent lieu ainsi à une grossesse.

Traditionnellement, la « ligature » de trompe avait lieu par voie chirurgicale (à ventre ouvert), ou bien par cœlioscopie. Récemment, il est  possible par hystéroscopie de visualiser le début des trompes et de glisser à l’intérieur de la trompe un Dispositif Intra Tubaire (DIT) (sans aucune incision ou cicatrice).

Ce DIT va progressivement boucher la trompe et empêcher la rencontre des spermatozoïdes et des ovules et ainsi permettre une stérilisation  définitive mais également irréversible.

• Cloison utérine : le diagnostic se fait par échographie qui permet d’apprécier à la fois la hauteur de la cloison, son épaisseur et sa vascularisation. Surtout, elle permet de différencier les utérus cloisonnés des utérus doubles qui sont une contre indication à leur traitement hystéroscopique.