Chirurgie mammaire

Le cancer du sein est le premier cancer féminin, le deuxième tous cancers confondus, après celui de la prostate pour les hommes.

Le cancer du sein est une tumeur qui se développe à partir des cellules constituant la glande mammaire. Les cellules malignes se multiplient de façon anarchique et viennent former une tumeur. Mais sous cette description générale, se cachent plusieurs réalités. En effet, le cancer du sein est une maladie dite hétérogène : il existe plusieurs types de tumeurs, qui seront traitées différemment.

Tout dépend d’abord du stade auquel le cancer est détecté.

– Si les cellules cancéreuses sont confinées au niveau des canaux ou des lobules du sein, il s’agit d’un carcinome in situ.

– En revanche, si les cellules cancéreuses ont traversé la membrane dite « basale » des canaux  ou des lobules et ont envahi les tissus avoisinants, il s’agit d’un carcinome infiltrant. Les cellules cancéreuses peuvent se propager soit dans les ganglions situés sous l’aisselle, soit par voie veineuse. Il y a risque de développer des métastases.

* Dépistage du cancer du sein

Le cancer du sein se soigne bien s’il est détecté tôt. C’est dans cette optique que les autorités sanitaires proposent désormais à toutes les femmes entre 50 et 74 ans de se faire dépister tous les 2 ans.

Si le cancer du sein peut survenir à tout âge, il touche le plus fréquemment les femmes après la ménopause.

Ce dépistage comprend deux examens.

• La palpation des seins, pour détecter d’éventuelles anomalies
• La mammographie, une véritable radiographie des seins.

*  Diagnostic du cancer du sein

Pour confirmer et affiner le diagnostic, les médecins utilisent d’abord les examens d’imagerie puis procèdent à une analyse biologique de la tumeur.

>> Le premier examen est souvent la mammographie. C’est une radiographie, à rayon X, des seins. Une tumeur se traduit soit par une masse soit par la présence de petits points blancs, les « micro-calcifications », dont le nombre, la forme, la répartition permettent de suspecter ou non l’existence d’un cancer.

>> La mammographie est parfois complétée par deux autres examens d’imagerie.

– L’échographie utilise quant à elle la technique des ultrasons. Elle permet de dire, par exemple, si la boule repérée à l’échographie, est un kyste composé de liquide ou plutôt une tumeur solide.

– Plus rarement, pour des cas particuliers,  le médecin peut demander un examen d’IRM (imagerie à résonnance magnétique).

>> Après l’imagerie, la confirmation du diagnostic se fait grâce à l’examen anatomo-pathologique d’un fragment du tissu mammaire. Seul l’examen effectué au microscope d’un prélèvement permet de confirmer avec certitude le diagnostic d’un cancer du sein. Plusieurs possibilités s’offrent au médecin.

– Les microbiopsies avec repérage manuel ou écho-guidée

– La macrobiosie stereotaxique : le repérage se fait par rayons X

>> Ces prélèvements sont ensuite étudiés au microscope, ce qui permet de définir s’il s’agit d’une lésion bénigne ou d’un cancer. Dans le second cas, il faudra alors aller plus loin et caractériser la tumeur : stade, type de cancer, etc.

>> Après analyse, si les résultats laissent penser que le cancer a pu s’étendre dans d’autres parties du corps, des examens complémentaires peuvent être prescrits, radiographie du thorax, scanner, IRM et scintigraphie osseuse notamment.

Traitement de cancer de sein

Différents types de traitements peuvent être utilisés pour traiter un cancer du sein : la chirurgie, la radiothérapie, l’hormonothérapie, la chimiothérapie et les thérapies ciblées.

La chirurgie du cancer du sein est une des étapes du traitement du cancer, celle-ci n’aura lieu qu’après une décision thérapeutique multidisciplinaire.

LA CHIRURGIE DU CANCER DU SEIN

La chirurgie du sein est le traitement standard du cancer du sein. Elle reste le moyen le plus efficace pour guérir un cancer du sein au stade précoce. Elle est presque toujours utilisée à un moment ou à un autre du traitement, sauf en cas de contre-indication. Toutefois, elle est rarement suffisante à elle seule et doit souvent être complétée par d’autres traitements. Ceux-ci dépendent du stade d’évolution du cancer, des caractéristiques de la tumeur et du type de chirurgie choisi.

La chirurgie du cancer du sein vise trois objectifs :

• Enlever la tumeur
• Confirmer le diagnostic et préciser le stade d’évolution du cancer, notamment en prélevant et en examinant certains ganglions
• Conserver ou restaurer la taille et la forme du sein après l’ablation de la tumeur ou de la totalité du sein.

LES DIFFÉRENTS TYPES DE CHIRURGIE

Il existe deux types de chirurgie pour le cancer du sein :

La chirurgie conservatrice, appelée tumorectomie

Et l’ablation du sein, appelée mastectomie.

Selon les situations, une intervention sur les ganglions axillaires complète l’opération.

LA TUMORECTOMIE OU LA CHIRURGIE CONSERVATRICE

La chirurgie conservatrice a pour but d’enlever la totalité de la tumeur sans enlever la totalité du sein. La tumeur est enlevée avec une marge de sécurité, c’est-à-dire une zone de tissu sain autour de la lésion maligne, afin de s’assurer qu’il ne reste pas de cellules malignes dans le sein. Cette marge de sécurité limite ainsi le risque de récidive. Le mamelon et l’aréole sont conservés, sauf lorsque la tumeur est située juste au-dessous.

La chirurgie conservatrice est très souvent associée à un examen des ganglions par la technique du ganglion sentinelle et suivie d’une radiothérapie complémentaire sur le sein opéré.

Lorsque l’analyse de la tumeur et du tissu alentour montre que la marge de sécurité est insuffisante, le chirurgien est amené à proposer une seconde intervention chirurgicale. Il peut aussi arriver qu’après une tumorectomie, les résultats définitifs révèlent que la tumeur n’a pas été complètement excisée, ce qui peut conduire le chirurgien à proposer une mastectomie.

Inversement, lorsque la taille de la tumeur est trop grande pour permettre une tumorectomie, le médecin peut proposer une chimiothérapie avant tout autre traitement pour diminuer la taille de la tumeur et permettre d’envisager une chirurgie conservatrice dans un deuxième temps. On parle alors de chimiothérapie néo-adjuvante. De même, si la femme est ménopausée, une hormonothérapie est parfois recommandée avant la chirurgie.

LA MASTECTOMIE OU L’ABLATION DU SEIN

La mastectomie totale consiste à enlever le sein dans son intégralité, y compris l’aréole et le mamelon.

Selon la situation médicale, une reconstruction du sein est proposée, soit simultanément (on parle alors de reconstruction immédiate), soit dans un deuxième temps. Si la reconstruction du sein est différée, la patiente peut dans l’intervalle porter une prothèse mammaire externe.

L’INTERVENTION SUR LES GANGLIONS AXILLAIRES

Lorsqu’un cancer du sein a été diagnostiqué, il est souvent indispensable de vérifier si les ganglions axillaires contiennent ou non des cellules cancéreuses, et donc de mesurer l’étendue de la maladie. On procède alors à l’analyse des ganglions axillaires par la technique du ganglion sentinelle. Le résultat sert à déterminer le choix des traitements. Il permet notamment de définir si une ablation des ganglions, appelée curage ganglionnaire axillaire, est nécessaire pour prévenir le développement de la maladie.

LA TECHNIQUE DU GANGLION SENTINELLE

Le ganglion sentinelle est le premier ganglion recevant le drainage lymphatique d’une tumeur. Il est représentatif des autres ganglions de l’aisselle et permet donc de déterminer si un curage axillaire est nécessaire ou non. On dit que le ganglion est « positif », lorsqu’il est atteint par les cellules cancéreuses ; il est « négatif », lorsqu’il ne l’est pas. L’avantage de la technique du ganglion sentinelle est d’éviter les conséquences gênantes d’un curage ganglionnaire axillaire systématique, qui se révèle inutile lorsque les ganglions prélevés sont négatifs.

Pour que le ganglion sentinelle puisse être facilement repéré par le chirurgien pendant l’opération, le médecin du Service de médecine nucléaire injecte un produit radioactif (appelé traceur) au voisinage de la tumeur ou près de l’aréole du sein quelques heures avant l’intervention. Ce produit passe dans le système lymphatique pour se concentrer dans les premiers ganglions axillaires. Une scintigraphie effectuée à ce moment-là permet de bien les localiser et facilite ainsi leur prélèvement par le chirurgien.

LE CURAGE GANGLIONNAIRE AXILLAIRE

Si des cellules cancéreuses ont été détectées dans les ganglions axillaires, on procède à un curage ganglionnaire axillaire. Cela consiste à enlever une dizaine de ganglions situés sous le bras. Il est réalisé en même temps que la chirurgie conservatrice ou la mastectomie. Si l’atteinte des ganglions n’est constatée qu’après l’analyse définitive du ganglion sentinelle, il peut arriver que le curage axillaire soit effectué dans un deuxième temps.

Les hommes possèdent également des seins qui sont toutefois moins développés que ceux des femmes. Le cancer du sein chez l’homme est rare. Moins de 1 % de tous les cancers du sein affectent les hommes. Il est cependant important que les hommes sachent qu’ils peuvent être concernés par ce cancer, notamment afin de ne pas négliger les symptômes.

FACTEURS DE RISQUES

Certains facteurs peuvent accroître la possibilité qu’un homme soit un jour atteint d’un cancer du sein.

• L’âge : le risque de développer un cancer du sein pour un homme augmente avec l’âge. Le cancer du sein est plus fréquemment diagnostiqué chez les hommes de plus de 60 ans.
• Des antécédents familiaux de cancer du sein : les hommes dont un parent proche, tant homme que femme, a eu un cancer du sein risquent davantage d’être atteints de cette maladie. Le risque augmente en fonction du nombre de parents proches concernés par ce cancer.
• Une prédisposition génétique : environ 15% des cancers du sein chez l’homme sont liés à une mutation héritée du gène BRCA2.

• Le syndrome de Klinefelter : c’est un trouble (génétique) héréditaire très rare. Chez l’homme atteint de ce syndrome, le taux d’androgènes est bas et le taux d’œstrogène est élevé : ils sont tous deux liés à un risque accru de cancer du sein.
• Une exposition aux rayonnements : une exposition antérieure aux rayonnements, en particulier du thorax, accroît le risque de cancer du sein chez l’homme.
• La cirrhose du foie : un foie endommagé par la cirrhose fait augmenter le taux d’œstrogène et baisser le taux d’androgènes, qui sont tous deux liés à un risque accru de cancer du sein.

AUTRES FACTEURS DE RISQUE POSSIBLES

• La gynécomastie (développement exagéré des seins chez l’homme).
• L’obésité.
• La consommation d’alcool.
• Les problèmes au niveau des testicules : testicule non descendu (cryptorchidie), ablation d’un testicule ou des deux (orchidectomie), oreillons à l’âge adulte.
• Une exposition professionnelle : aciérie, haut fourneau, laminoir, vapeurs d’essence et gaz d’échappement.

La plupart des hommes atteints d’un cancer du sein ont un carcinome canalaire infiltrant. Les autres types de cancer du sein sont très rares.

Les symptômes, l’évolution de la maladie et la prise en charge d’un carcinome canalaire infiltrant (diagnostic, traitement, suivi) sont sensiblement identiques chez l’homme et chez la femme.