Fertilité

Si un couple est toujours en attente d’enfant alors qu’il le souhaite depuis un an, il est bon de se demander si l’un ou l’autre ne présente pas une cause médicale à cette attente. Quelles sont donc les anomalies qui peuvent diminuer leur fertilité ?

Causes de l’infertilité

La cause est masculine pour 21% des couples, féminine pour 33% et, chez 39% des couples, les facteurs masculins et féminins sont associés. Pour 7 % des couples, aucune explication n’est trouvée.

Les causes chez l’homme

Elles sont très diverses.

Rarement, l’homme peut présenter des troubles de l’éjaculation, d’ordre physique (diabète grave, intervention sur la prostate), mais plutôt associés à des facteurs psychologiques.

Les spermatozoïdes présents dans le sperme peuvent être trop peu nombreux (oligospermie), trop peu mobiles (asthénospermie), ou il peut y avoir un excès de spermatozoïdes atypiques (tératospermie).

Les causes se situent soit au niveau de l’hypophyse, soit dans les testicules, soit sur les canaux conducteurs des spermatozoïdes.

• Troubles hormonaux

Il peut s’agir d’un trouble de fonctionnement de l’hypophyse ou des testicules par insuffisance de sécrétion.

• Atteintes des testicules

Les testicules peuvent être en cause en particulier si, pour des raisons inconnues, ils sont restés à l’intérieur de l’abdomen comme pendant la vie fœtale. Des maladies, des traitements ou certaines situations peuvent aussi avoir des conséquences sur la fabrication des spermatozoïdes : les oreillons, une chimiothérapie contre le cancer. Enfin, la présence de varices au niveau des testicules peut perturber la spermatogenèse.

• Anomalies génétiques

Les spermatozoïdes peuvent comporter des anomalies génétiques, les rendant pas ou peu fécondants. Leur fabrication peut être même totalement arrêtée, c’est l’azoospermie, trouble exceptionnel.

• Les canaux déférents endommagés

Les spermatozoïdes empruntent des canaux à la sortie des testicules pour acquérir leur mobilité et être acheminés vers l’extérieur. Ceux-ci peuvent être soit en partie absents, ceci depuis la naissance, soit « bouchés » suite à une infection locale.

De nombreux produits peuvent altérer la fertilité masculine. C’est certain pour le tabac, l’alcool et les drogues.

• Les facteurs environnementaux

Actuellement, la question de l’environnement est souvent évoquée. Le tissu testiculaire est très fragile et sensible aux agents physiques, comme la chaleur excessive (travail dans une atmosphère surchauffée, les slips et jeans trop serrés qui élèvent la température des testicules), et chimiques de l’environnement, ceci dès la vie fœtale.

Les causes chez la femme

Les causes féminines se répartissent entre les anomalies des trompes (32 %), les troubles de l’ovulation (30 %), l’endométriose (20 %) et les fausses couches à répétition (2 à 5 %). Dans près de 10 % des cas, le bilan est normal et aucune cause n’est retrouvée.

• L’influence de l’âge

Il existe un facteur bien particulier de baisse de la fertilité féminine, c’est l’âge. À partir de 30 ans, la fertilité féminine commence à diminuer et le taux de fausse couche augmente. Si le délai moyen pour concevoir entre 20 et 30 ans est de six mois, il augmente progressivement. La fertilité diminue fortement à partir de 37 ans.

• Un trouble de l’ovulation

L’absence d’ovulation ou une ovulation de mauvaise qualité peut avoir diverses origines : ce peut être un trouble de la commande de l’ovulation par l’hypophyse et l’hypothalamus, un trouble du fonctionnement des ovaires ou, plus rarement, des glandes surrénales.

• Une trompe bouchée ou endommagée

Quand une trompe est infectée par une maladie, en particulier une infection sexuellement transmissible, celle-ci se ferme. Si la maladie est bilatérale, la fécondation devient impossible car les spermatozoïdes ne peuvent plus aller rencontrer l’ovule qui attend, à l’extrémité de la trompe, juste après l’ovulation. C’est aussi un facteur favorisant la grossesse extra-utérine.

• Une maladie de l’endomètre qui migre en dehors de l’utérus

L’endométriose est une maladie très particulière. Son mécanisme est encore mal connu. Dans le sang des règles, il y a des cellules de la muqueuse utérine. Or, il arrive que ces cellules migrent en dehors de l’utérus, vers les trompes, les ovaires, la cavité abdominale. Là, elles se greffent et s’organisent en microkystes. Comme ce sont des cellules hormono-dépendantes, elles suivent le cycle ovarien provoquant un petit saignement à l’intérieur du micro-kyste. Ceci peut entraîner des douleurs et des lésions aux alentours de l’utérus, de type adhérences. La rencontre entre l’ovule et un spermatozoïde devient difficile.

• Une anomalie utérine

Les causes utérines concernent soit le col de l’utérus, soit la cavité utérine elle-même.

Après une opération du col de l’utérus, la fertilité peut diminuer. Le plus souvent, il s’agit d’anomalies de la sécrétion du col appelée « glaire » ou « mucus cervical ». Elle est nécessaire pour l’accueil des spermatozoïdes au cours de l’union conjugale. Son rôle est essentiel pour la pénétration, le stockage et la fécondité ultérieure des spermatozoïdes.

Des malformations de l’utérus peuvent être mises en cause. Les fausses couches à répétition peuvent être liées à des malformations de l’utérus ou à des causes immunitaires.

• Les causes environnementales

Le tabac a un effet nocif reconnu et important. Chez les femmes qui fument dix cigarettes par jour, il faut environ deux fois plus de temps pour concevoir.  Le taux de fausses couches est plus important et le tabac a des effets nocifs sur l’embryon.

L’obésité et le maigreur sont des facteurs d’hypofertilité. L’exposition à un certain nombre de produits chimiques est évoquée mais, là aussi, des enquêtes sont nécessaires.

• « Infertilité sans cause »

Dans près de 7 % des cas, le bilan médical ne retrouve aucune explication. C’est   ce qui est nommé infertilité fonctionnelle. Tout le monde connaît ces couples chez  qui survient une grossesse après une adoption, après avoir envoyé promener les médecins, ou simplement après avoir envisagé non sans douleur qu’ils n’auront   pas d’enfant, se tournant alors vers d’autres projets !

Bilan d’infertilité

Échographie, bilan hormonal, spermogramme… plusieurs examens sont recommandés dans le cadre d’un bilan d’infertilité. Plus ou moins invasifs, ces tests concernent aussi bien l’homme que la femme.

• La courbe de température

Elle permet de détecter des troubles de l’ovulation. Concrètement, cela consiste à noter sa température chaque matin, à la même heure. Une courbe normale montre des variations de quelques dixièmes (2 au minimum) : en début de cycle la température est basse, puis elle plonge le jour même de l’ovulation et remonte au-dessus de 37 en deuxième partie de cycle après l’ovulation. Elle reste ensuite stable, mais à un niveau plus élevé qu’en début de cycle, et ce, jusqu’à l’arrivée des règles. En savoir plus sur la courbe de température.

• L’échographie pelvienne

C’est l’un des premiers actes demandés par le médecin. L’échographie pelvienne permet de détecter certaines malformations ovariennes (kystes…) et utérines (fibrome, polypes, malformations, endométriose…). En cas de suspicion, des examens plus approfondis sont prescrits.

• Les bilans hormonaux

Les problèmes d’infertilité peuvent être liés à des troubles hormonaux. Il est donc indispensable de doser certaines hormones dans le sang pour s’assurer de leur présence et vérifier leur quantité. On mesure ainsi les taux d’estradiol (qui stimule la croissance d’un follicule sous l’effet de la FSH), la FSH (qui permet la maturation d’un follicule chaque mois), le LH (qui provoque l’ovulation), la progestérone (signe de bon fonctionnement ovarien), la prolactine (un excès perturbe l’ovulation) et parfois l’inhibine B et l’hormone anti-mullerienne (qui apportent des compléments d’informations sur la réserve ovarienne reflétant l’âge des ovaires). Il est important de faire ces examens au bon moment dans le cycle menstruel.

• Le spermogramme

Il s’agit d’une analyse du sperme obtenu après masturbation au laboratoire d’analyses. On peut ainsi observer la mobilité des spermatozoïdes et les compter. Le sperme contient normalement entre 20 et 400 millions de spermatozoïdes. S’il y en a moins, on parle d’oligospermie. Le terme d’azoospermie signale l’absence de spermatozoïdes. Enfin l’asthénospermie indique non pas le nombre de gamètes mais leur faible mobilité, pourtant indispensable pour atteindre puis féconder l’ovocyte. Si le spermogramme montre des « défauts », il est conseillé d’en refaire un, deux à trois mois plus tard.

• Le test de Huhner ou test post-coïtal

Il s’agit d’un prélèvement vaginal, à faire en laboratoire dans les heures qui suivent un rapport sexuel. On examine ainsi le comportement des spermatozoïdes dans la glaire cervicale. On peut également analyser la glaire, sa texture et sa quantité, des éléments indispensables à la fertilité. Ce test ne remplace pas pour autant le spermogramme.

• Hystérosalpingographie

C’est un examen radiographique utilisant un produit opacifiant qui permet de voir si les trompes sont bouchées. Cet examen permet également une bonne observation de l’utérus. On réalise en général plusieurs clichés. Les résultats sont immédiats.

Traitements de l’infertilité en dehors de l’AMP

• Le traitement médical
  • Quand la cause est hormonale

Dans de très rares formes de stérilité masculine, il y a un dérèglement de l’axe hypothalamo – hypophyse. On prescrit l’équivalent des hormones hypophysaires, FSH et LH, ce qui donne de bons résultats. Elles sont administrées sous forme d’injections intramusculaires tous les deux ou trois jours pendant quatre à six mois.

Par ailleurs, une prescription d’hormones peut s’envisager dans le but de restaurer le fonctionnement des testicules.

Dans les autres formes de stérilité, les résultats sont souvent aléatoires, mais le traitement hormonal peut être entrepris dans  le but d’améliorer la qualité du sperme,  éventuellement avant un geste de fécondation artificielle.

• Quand la cause est infectieuse

Les infections de la prostate (prostatites) et les maladies sexuellement transmissibles (MST) doivent être traitées par antibiotiques qui seront prescrits pendant au minimum un mois.

• Quand la cause est immunitaire

Les corticoïdes peuvent s’avérer bénéfiques pour venir à bout des anticorps produits par l’homme qui s’attaquent à ses propres spermatozoïdes.

• Quand la cause est inconnue

Si le spermogramme n’est pas significatif et ne montre pas d’anomalies graves, le médecin va se préoccuper de l’hygiène de vie du patient et lui proposer de :

> Mener une vie régulière, avec une bonne forme physique

> Éviter la chaleur au niveau des testicules : bains chauds, slips ou pantalons trop serrés. Pour l’anecdote, sachez que les slips chauffants ont été envisagés comme moyen contraceptif. En fait, la spermatogenèse est optimale lorsque la température des testicules est un peu supérieure à 37°.

> Se méfier des sports tels que l’équitation ou le cyclisme. En créant des microtraumatismes, ils pourraient accentuer le problème des hommes hypofertiles.

> Éviter le tabac, le café, l’alcool et le surmenage.

> Faire souvent l’amour, sans tomber dans un rythme intensif qui pourrait « fatiguer » les spermatozoïdes et le couple.

• La chirurgie chez l’homme

Dès l’enfance, certains jeunes garçons subissent une intervention chirurgicale lorsque leurs testicules sont demeurés anormalement en position abdominale pendant la vie fœtale au lieu de descendre vers les bourses. Cette affection doit être opérée car elle risque en effet non seulement d’altérer la future fécondité de ces enfants mais, surtout, de favoriser le développement d’un cancer de testicule.
En présence d’une dilatation des veines du testicule (varicocèle), le traitement chirurgical consiste à ligaturer ou obturer ces veines. Cet acte chirurgical rétablit la fécondité dans 30 à 50%des cas. Mais attention, 20% des hommes fertiles ou non, présenteraient une varicocèle qui, la plupart du temps, ne pose aucun problème de fécondité.
Une intervention chirurgicale peut permettre de rétablir la perméabilité des voies génitales. La perméabilité correspond au passage des gamètes dans les voies génitales. Même si elle est obtenue dans 30 à 60% des cas, cela ne signifie pas un retour à la fertilité. En effet, beaucoup de ces hommes présentent également une anomalie de la production de spermatozoïdes.
La plupart des andrologues, les médecins spécialistes de l’appareil génital masculin, préfèrent donc aujourd’hui prélever d’amblée des spermatozoïdes dans les épididymes en vue d’une aide médicale à la procréation. Le chirurgien peut réaliser le geste de reperméabilisation dans le même temps que le prélèvement de spermatozoïdes.

• La chirurgie chez la femme

Les problèmes d’infertilité chez la femme peuvent faire appel à la chirurgie dans le cadre d’un bilan ou pour traiter une cause précise. Deux techniques sont préférentiellement utilisées : l’hystéroscopie et la cœlioscopie.

• L’hystéroscopie diagnostique

L’hystéroscopie diagnostique permet de vérifier la normalité de la cavité utérine et de réaliser des biopsies.

• L’hystéroscopie opératoire

Elle permet de retirer un polype qui gêne l’implantation d’un œuf, de lever une cloison de sectionner une adhérence (synéchie).

• La cœlioscopie diagnostique

Elle permet d’observer avec précision tout l’appareil reproducteur féminin.

• L’épreuve au bleu

Lors d’une cœlioscopie diagnostique, le chirurgien injecte un produit de couleur bleue par les voies naturelles, dans l’utérus. L’issue de ce produit par l’extrémité des trompes, dans l’abdomen signe leur perméabilité.

• Le drilling ovarien

Chez les patientes souffrant d’un syndrome des ovaires micro-polykystiques, cette technique réalisée par cœlioscopie consiste à effectuer des micro-perforations des ovaires afin d’obtenir des ovulations. Il faut réaliser entre 5 à 10 perforations profondes de 5 à 10 mm.

• La libération d’adhérences entre les organes pelviens

En cas d’infection (comme lors d’une appendicite compliquée d’une péritonite) il y a un risque de dissémination des germes dans tout l’abdomen. L’organisme se défend en fabriquant des « barrières anti-feux » (des adhérences) entre les différents organes. D’autres circonstances favorisent ces adhérences comme l’endométriose. Ces cloisons peuvent empêcher la rencontre entre le spermatozoïde et l’ovule. La libération de ces adhérences et l’utilisation de produits anti-adhérentiels dans l’abdomen tentent d’y remédier.

• La fimbrioplastie

Ce geste permet d’ouvrir l’extrémité d’une trompe bouchée.

• La salpinpagonéostomie

Le chirurgien crée un nouveau pavillon à l’extrémité d’une trompe bouchée contenant un liquide clair (hydrosalpinx).

• La salpingectomie pré-FIV (fécondation in vitro)

L’ablation des trompes malades est parfois proposée afin d’augmenter les chances d’une FIV.

• La reperméabilisation tubaire

Ce geste qui permet de rendre une trompe perméable après une stérilisation tubaire n’est possible que dans certaines conditions. La réussite est variable avec un risque accru de grossesse extra-utérine.

• La myomectomie

Dans certains cas, un fibrome peut gêner l’implantation ou le développement d’une grossesse. Avant de proposer ce geste, il faut s’assurer de la relation entre la présence du fibrome et l’infertilité. La myomectomie désigne l’ablation du fibrome.

• Le traitement des lésions de l’endométriose

L’endométriose peut être à l’origine d’une infertilité. La cœlioscopie permet de faire une cartographie précise des lésions, de réaliser des prélèvements, de détruire les lésions en les brûlant, de retirer les tissus malades, de diminuer la douleur, d’améliorer la fertilité.

Traitements de l’infertilité dans le cadre de l’APM

• Insémination artificielle (IAC)

L’insémination artificielle est la première technique d’aide à la procréation envisagée, à condition que l’une des deux trompes, au moins, soit perméable. Simple et indolore, elle consiste à amener, à l’aide d’un petit cathéter souple, dans la cavité utérine via le col, une concentration élevée de spermatozoïdes au moment de l’ovulation. 

L’insémination artificielle se pratique à un moment approprié du cycle. Si le cycle est spontané, on détermine le moment de l’ovulation par le pic de LH. Lorsque le cycle est stimulé, l’ovulation est déterminée par l’injection intramusculaire de l’hormone HCG. L’insémination est faite entre 24 et 48heures après le pic de LH ou après le déclenchement par l’hormone HCG. Elle peut être réalisée avec un sperme frais ou congelé du conjoint.

Très répandue,  l’insémination intra-utérine permet à un couple sur trois d’éviter d’avoir recours à des techniques plus invasives. Le taux de grossesse obtenu après un cycle est de 15 à 20%. Après 4 à 6 cycles sans succès, une autre aide à la procréation comme la fécondation in vitro peut être proposée.

• Fécondation in vitro (FIV)

Cette technique, consiste à mettre en présence des spermatozoïdes et des ovocytes, en dehors des voies génitales féminines, dans un milieu de culture favorable à leur survie au laboratoire. 

L’objectif est d’obtenir une fécondation et un développement d’embryons en dehors de l’organisme d’où le terme in vitro. Elle est destinée aux femmes dont les trompes sont imperméables ou en cas d’échec des autres méthodes notamment 4 à 6 insémination artificielles, ou d’emblée chez des femmes au-delà de 38ans. Plusieurs étapes sont nécessaires à la bonne conduite.

• La maturation folliculaire

La réussite dépend de la qualité et du nombre d’ovocytes recueillis. Pour favoriser le développement des follicules ovariens et obtenir plusieurs ovocytes , la stimulation va commencer par l’administration quotidienne de gonadotrophines. La dose est définie par le médecin en fonction de plusieurs paramètres (l’âge, le poids, le profil hormonal, le compte des follicules antraux à l’échographie…). Cette maturation folliculaire dure en moyenne 12 jours. 

Le nombre et la rapidité du développement des follicules n’étant pas prévisibles, une surveillance médicale s’avère indispensable après quelques jours d’injections. Elle comprend, à un rythme régulier, des dosages sanguins hormonaux et des échographies.

• Le déclenchement de l’ovulation

C’est le moment capital du traitement.

Une fois les follicules sont  matures  (> à 17 mm), le traitement sera  stoppé .

Une injection de hCG (Pregnyl®) ou de LH (Ovitrelle®) va induire artificiellement la réaction finale nécessaire à l’ovulation.

Cette injection doit se faire à une heure précise, toujours en soirée, afin de pouvoir récupérer les ovules juste avant qu’ils ne quittent les follicules, soit le surlendemain matin de l’injection.

• La ponction

Le prélèvement ovocytaire sera réalisé 34 à 36 heures après l’injection du Pregnyl® (ou Ovitrelle®). L’ovule a alors acquis sa maturité finale et se localise dans le liquide folliculaire qui peut être facilement aspiré.

L’aspiration se fait via une aiguille introduite par voie trans vaginale, sous contrôle échographique et sous anesthésie générale, sédation ou locale, en salle d’opération. Le liquide folliculaire recueilli est immédiatement confié aux biologistes du laboratoire de FIV pour isoler l’ovule qu’il contient. Le nombre d’ovules obtenus est très variable. On en prélève en moyenne une dizaine.

• Le prélèvement de sperme

Dans le même temps, le jour de la ponction, le conjoint doit se rendre au laboratoire afin de recueillir son sperme. Ce prélèvement a lieu après une abstinence de trois jours environ. Il est possible de prévoir une congélation du sperme.

Dans certains cas, une biopsie testiculaire ou une aspiration des spermatozoïdes dans les canaux excréteurs sera nécessaire. Celle-ci se fera avant (spermatozoïdes congelés) ou le même jour (spermatozoïdes frais) que le prélèvement des ovocytes sous anesthésie générale ou locale.

• La fécondation

La fécondation sera réalisée par technique de FIV classique ou par micro injection des spermatozoïdes :

• FIV classique :

Les ovules arrivés à bonne maturité et les spermatozoïdes »vaillants »sont réunis dans un milieu de culture biologique favorable à leur survie, puis sont conservés dans un incubateur à 37°.

• ICSI :

Une micro-injection des spermatozoïdes est réalisée:

• si la qualité du sperme ne permet pas d’espérer un bon taux de fécondation par insémination classique
• en cas d’échec d’une tentative de FIV classique
• si le sperme a été recueilli chirurgicalement au niveau du testicule ou de l’épididyme

Cette technique appelée ICSI (Intra Cytoplasmic Sperm Injection). Il s’agit de l’introduction d’un spermatozoïde unique à l’intérieur du cytoplasme de l’ovocyte, sous contrôle microscopique à l’aide d’un dispositif de grande précision (micro-manipulateur).

24heures après la fécondation, lorsque l’ovocyte prend l’aspect d’une cellule contenant deux noyaux, le maternel et le paternel, c’est qu’il y a fécondation. Ce stade s’appelle2 PN pour « deux pronuclei ». Les œufs fécondés sont remis à l’étuve et contrôlés au microscope. 48heures plus tard, si les œufs fécondés ont effectué leur première division cellulaire, ils se développent en embryons.

Pour favoriser leur implantation dans la muqueuse utérine, il est possible de prolonger le développement in vitro des embryons. Ils sont alors placés dans un milieu leur apportant les substances nutritives qui sont indispensable à leur développement. Les embryons peuvent être transplantés entre 5eme et 7eme jour de culture ou congelés pour un transfert ultérieur.

• Le transfert

C’est le moment où l’embryon quitte l’éprouvette pour rejoindre le ventre de la mère. C’est un moment précieux, comme si l’on venait déposer une promesse.
Il a lieu, en principe, deux ou trois jours après la ponction. Le ou les œufs sont placés dans un cathéter très fin qui est introduit dans la cavité utérine. Ce geste est rapide, indolore, suivi parfois d’un traitement hormonal. La femme peut tout à fait reprendre son activité dans les jours qui suivent.

• La confirmation de grossesse

C’est ce que tout le monde espère. Cette période est chargée d’un mélange d’espoir et d’angoisse. Apres avoir été en contact permanent avec le corps médical, le couple se retrouve seul livré à sa propre attente. Un dosage de l’hormone BHCG, effectué à partir du 12eme jour du transfert indique s’il y a ou pas une grossesse. S’il est positif, il est contrôlé pour confirmer la grossesse.